PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Abdul Azis
Tanggal Praktek : 10 – 15 November 2003
Tempat praktek : Ruang D2 Bedah Anak RS.Dr.Sardjito Jogjakarta
I. IDENTITAS DATA. No. RM : 1078648 Tgl masuk : 13 Oktober 2003
Nama : An.W Tgl Pegkajian : 11 November 2003
TTL : 1 Januari 2002
Usia : 1 tahun 10 Bulan 10 Hari
Nama Ayah : Sukirno
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Nama ibu : Mairin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Klesem RT 6/1 Klesem Kebon Agung Pacitan Jatim
II. KELUHAN UTAMA
Perut sering kembung dan Buang Air Besar sedikit-sedikit tapi cair
III. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke UGD RSS dikeluhakan oleh keluarga sejak 2 bulan post sigmoidostomy sering kembung dan muntah. Klien BAB lewat stoma konsistensi cair,sedikit-sedikit,tidak ada darah,tidak demam dan BAK normal. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter diputuskan untuk dilakukan revisi stoma dan biopsy dan diberikan terapi : Ceftriaxon 1 x 1 gr, Metronidasol 3 x 100mg,Diit Low Residu,Irigasi Stoma dengan Nacl + Laxoberon 100cc : 1cc.
Riwayat penyakit Dahulu
Klien adalah adalah penderita Megacolon Congenital telah dilakukan Sigmoidostomy 6 bulan yang lalu ( 8 April 2003 ) ketika anak berumur 11 bulan. Klien rajin berobat untuk kontrol dan sejak 1 bulan yang lalu MRS karena terdapat keluhan sering kembung dan BAB cair dan sedikit-sedikit sehingga diputuskan untuk dilakukan revisi sigmoidostomy.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di Pol.Kebidanan RSS sebanyak 9 kali dan selama kehamilan tidak ada keluhan.
2. Intra natal : Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir dirumah ditolong oleh Bidan dengan BBl 3500 gram langsung menangis dan kondisi saat lahir sehat.
3. Post natal : Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di Bidan. Kondisi klien pada masa itu sehat tak ada keluhan dalam buang air besar hanya frekuensinya 2-3 hari sekali
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.
1. Penyakit waktu kecil : Megacolon Congenital
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Bulan April 2003 dengan keluhan perut membesar,kembung dan susah BAB
3. Obat-obatan yang digunakan : Anak belumpernah diberikan obat sendiri selain dari petugas kesehatan
4. Tindakan (operasi) : Sigmoidostomy
5. Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
6. Kecelakaan : Anak belum pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : Lengkap
• Hepatitis B I,II,III
• BCG 1 Kali
• DPT I,II,III
• Polio I,II,III,IV
• Campak 1 kali
V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)
Keterangan : ………….. : Klien : Laki-laki : Perempuan
Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Orang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan baik di RS maupun di Bidan.
2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : Anak suka makan bubur susu
Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring
Pola makan/jam : Selama di RS saat pengkajian Post SOAVE klien masih puasa
Jenis makanan : Total Parental Nutrisi (TPN)
3. Aktivitas : Aktivitas klien terbatas di tempat tidur,baru pada tahap miring-miring
4. Tidur dan istirahat
• Pola tidur : Anak tidur cukup 10-15 jam
• Kebiasaan sebelum tidur : Ditemani/dikeloni oleh ibunya
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
• Tidur siang Anak selalu tidur siang
5. Eleminasi :
• BAB : Anak BAB melalui selang Anus (Rectal Tube)
Konsistensi lembek warna kecoklatan
• BAK : Anak BAK melalui foley catheter,lancar jumlah 250 cc/hari
6. Pola hubungan
• Yang mengasuh : Anak diasuh sendirimoleh orang tuanya
• Hubungan dengan : Hubungan antar anggota keluarga baik
anggota keluarga
• Hubungan anak dengan : Hubungan baik
Orang tua
• Pembawaan secara : Anak berpenampilan gemuk dan montok
Umum
• Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup bersih,rumah permanen milik sendiri.
7. Koping keluarga :
• Stressor pada anak/keluarga : Anak takut dan menangis setiap,kali perawat datang mendekati anak. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh karena ibu merasa sudah bosan tinggal di RS.
8. Kongnitif dan persepsi
• Pendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaran
• Penglihatan : Penglihatan anak normal
• Penciuman : Penciuman anak baik
• Taktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar serta dapat membedakan rasa makanan yang menurutnya enak atau tidak.
9. Konsep diri : Konsep diri anak belum dapat dikaji.
( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)
10. Seksual : Anak berjenis kelamin laki-laki. Tidak femosis
11. Nilai dan kepercayaan : Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan taat beribadah.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : KU lemah,kesadaran CM anak tampak menahan sakit
TB/ BB/LLA : 75,5 Cm/10,8 Kg/16 Cm
Lingkar kepala : 49 Cm
Mata : Conjuctiva tidak anemis,Sklera tidak ikterus
Hidung : Tidak ada kelainan,Discharge (-) terpasang selang NG
Mulut : Mulut bersih.gigi tidak caries
Telinga : Tidak ada kelainan,discharge (-)
Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfe
Dada : Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
Jantung : Buyi Jantung I-II Dbn, tak ada bising jantung
Paru-paru : Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada
Perut : Distensi abdomen(-),kembung(-),terdapat balutan luka post penutupan sigmoidostomy transversal dibawah pusat, tanda-tanda perdarahan
(-), peristaltic usus (+) lemah
Genetalia : Terpasang DC,genetalia bersih tidak femosis,pada anus punctum (+) warna merah lendir (+),terpasang Rectal Tube
Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus,gerakan ekstemitas baik,tidak ada edema
Kulit : Kulit bersih,turgor kulit normal
Tanda vital : Suhu 38C, Nadi 132x/mnt, Respirasi 40 x/mnt
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis : Megacolon Congenital Post Sigmoidostomy,Post SOAVE,Post Appendiktomy Insidental
2. Tindakan operasi : Sigmoidostomy,Soave dan Appendiktomy Incidental
3. Status nutrisi : Diit Parental Nutrisi,pasien dipuasakan
4. Status cairan : 1 cc/Kg BB/hari
5. Obat-obatan : Infus KaEN3B : Amiparen Ped : IV lipid
(950 cc: 200 cc : 30 cc) = 1180 cc/24 jam
Injeksi Ceftriaxon 1 x 850 mg
Injeksi Metronidasol 3 x 82,5 mg
Novalgin 3 x 100mg
Cimetidine 3 x 1/3 ampul
6. Aktivitas : Tidur miring-miring
7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV, Irigasi RT dengan Nacl hangat : Laxoberon
(100cc : 1cc) pagi – sore,Irigasi punctum dengan
larutan Nacl + betadine 1% setiap 2 jam,rawat infus,NGT,
selang kateter dan selang Anus.
8. Hasil laboratorium :
Tanggal 10-11-2003 : WBC = 24,13 RBC = 5,48 HGB = 10,2 HCT = 33,2 PLT = 366
Na = 132 K = 3,8 Cl = 104 Albumin = 2,57
Tanggal 11-11-2003 : WBC = 20,16 RBC = 5,66 HGB = 11,7 HCT = 37 PLT = 239
TP = 4,69 ALB = 2,6
AGD : pH = 7,316 pCo2 = 17,1 pO2 =122,4 HCO3 = 8,4 BE : -16,0 SO2 = 99,8%
9. Hasil Rontgen :
Rontgen Thorax 22-10-2003 : Pulmo tak tampak ada kelainan ,Konfigurasi Cor normal.
Lopografi 26-9- 2003 : Panjang anal canal 2 cm,diameter rectum 2,5 cm,
diameter colon sigmoid 1,5 cm,
diameter colon desenden 5 cm,colitis di Colon desenden.
Lopografi 22-10-2003 : Kaliber colon terlebar 4 cm dgn penyempitan kaliber
colon sigmoid proksimal.Tak nampak tanda-tanda colitis
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).
1. Personal Sosial
Anak dapat menggunakan sendok,membuka pakaian,menyuapi boneka dan gosok gigi dengan bantuan
2. Motorik halus
Anak dapat mencoret-coret, ambil manik-manik yang ditunjuk,menyusun menara 2 kubus,menyusun menara 4 kubus dan menyusun menara 6 kubus
3. Bahasa
Anak dapat menunjuk gambar,menyebut 1 gambar,bagaian badan dan bicara sebagian dimengerti.
4. Motorik kasar
Anak dapat berjalan naik tangga,lari,melompat dan belum dapat menendang dan melempar bola.
Interpretasi hasil penilaian anak W adalah Normal.
XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.
Tanggal 13-10-2003 : Masuk RS pro Revisi stoma dan Biopsi
Tanggal 15-10-2003 : Biopsi di Poliklinik Bedah dengan hasil Biopsi Colon sigmoid Proksimal : Ganglion (+).
Tanggal Mendapat terapi infus KaEn 3A : Amiparen = 1040 cc/24 jam dan antibiotik Ceftriaxon 1 x 1 gram, Metronidazol 3 x 100 mg.
Tanggal 20-10-2003 : Infus Aff,obat ganti oral : Fixef sirup dan Pondek sirup
Tanggal 22-10-2003 : Lopografi
Tanggal 25-10-2003 : Anak batuk pilek, consul UPA therapy ( + )
Tanggal 28-10-2003 : Konsul PRM dan Pulmo anak : program chest fisioterapi dan nebuliser
Diagnose : asma Bronchiale.
Tanggal 30-10 sampai 6-11-2003 : Perbaikan KU
Tanggal 7-11-2003 : Colon preparasi
Tanggal 8-11-2003 : Anal dilatasi
Tanggal 10-11-2003 : Operasi SOAVE
XII .ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1
2
3
4
5
Data Subyektif
- Ibu mengatakan anaknya rewel dan menangis terus
Data Obyektif
- Anak gelisah berusaha menarik-narik tangannya yang difiksasi
- Wajah Anak meringis menahan sakit
- Skala nyeri(face scale) : 4
(nyeri sedang-berat)
Data Subyektif
- Ibu mengeluh badan anaknya panas dan anak rewel
Data Obyektif
- Suhu : 38OC Nadi : 140 x/mn
RR : 40 x/mnt.
Data Subyektif : -
Data Obyektif
- Post op SOAVE
- Peristaltik usus lemah
- Terpasang NGT
- Anus : prolaps colon proksimal,punctum(+)terpasang RT feses (-)
Data Subyektif
- Ibu mengatakan anaknya minta minum terus
Data Obyektif
- Anak dipuasakan
- Intake cairan : TPN
- Balance cairan : + 243 cc/12 j
Data Subyektif : -
Data Obyektif
- Terpasang Infus,NGT,RT
- Terdapat luka incisi operasi melintang dibawah pusat
- Al : 24,13 ALB : 2,57
HB : 10,2
Insisi luka operasi
Peningkatan metabolisme sekunder thd insisi luka operasi
Peristaltik usus tidak adekuat
Prosedur pemberian terapi cairan
Prosedur invasive dan tindakan pembedahan
Nyeri akut
Hipertermi
Risiko Konstipasi
Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Risiko infeksi
CATATAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Dx.Keperawatan/Masalah Kolaborasi Implementasi Evaluasi
1
Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
Tanggal 11-11-2003 pk.21.00
- Mengkaji skala nyeri dengan
face scale (0-5)
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengubah posisi klien sesuai yang diinginkan.
- Mengevaluasi istirahat tidur klien
- Membatasi pengunjung dan membatasi petugas yang menolong klien
- Memberi suntikan Novalgin 100 mg IV
Tanggal 13-11-2003 pk 16.00
- Mengkaji skala nyeri klien
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memberi injeksi Novalgin 100mg IV
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : Ibu klien mengatakan anak tidak rewel semalam
O : Anak tidur nyenyak
Suhu : 37 C, R : 28 x/mnt Nadi : 120x/mnt
Skala Nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya jarang rewel
O : Anak dapat bercanda dengan ibunya
Wajah tampak rileks
Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt
Skala Nyeri 1
A : Masalah teratasi
P : Intervensi stop
2
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme sekunder thd insisi pembedahan
Tanggal 11-11-2003 Pk.21.00
- Mengukur suhu klien
- Memberi kompres hangat pada dahi ,aksila dan daerah inguinal
- Memberi injeksi Metronidazol 82,5 mg
- Mengobservasi KU
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas lagi
O : Suhu : 37 C, R : 28 x/mnt Nadi : 120x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi lanjutkan sampai anak bebas panas
3
Risiko Konstipasi berhubungan dengan peristaltic usus yang tidak adekuat
Tanggal 11-11-2003 Pk.21.00
- Mengukur peristaltic usus klien
- Mengobservasi tanda-tanda distensi,kembung pada perut pasien
- Mengkaji pola defekasi,jumlah dan konsistensi
- Melakukan irigasi melalui Rectal Tube dengan Nacl hangat 100 cc
- Memonitor keluaran feses setelah irigasi
- Mempertahankan kepatenan NGT dan RT
Tanggal 13-11-2003 (sore)
- Irigasi Colon dengan Nacl hangat 100cc
- Mengobservasi distensi abdomen
- Membantu memberi diit susu cair
Tanggal 14-11-2003 (pagi)
- Mengobservasi keluaran RT
- Mengobservasi distensi abdomen
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : Ibu klien mengatakan sudah mengganti kantong plastik 2 kali sejak tadi malam.
O : Peristaltik usus (+)
Irigasi lancar, faeses (+) lembek warna coklat,perut klien tidak tegang, tdk kembung cairan NGT(-)
A : Masalah teratasi tapi klien masih berisiko sebagian
P : Lanjutkan intervensi Irigasi RT sore
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : Ibu klien mengatakan bhw sdh mengganti plastik pada RT 3 kali sejak pagi
O : Feses (+ ),konsistensi lembek,perut tidak tegang dan tidak kembung
A : masalah teratasi tapi klien masih berisiko terjadi konstipasi
P : lanjutkan intervensi Irigasi P-S
Tanggal 14-11-03 Pk.13.00
S : Ibu klien sudah mengganti plastik pada RT 2 kali sejak pagi
O : Feses(+) konsistensi lembek warna coklat
Perut klien tidak kembung dan tidak tegang.
A : Masalah teratasi tapi klien msh berisiko
P : Lanjutkan intevensi Irigasi P-S
4
Risiko Ketidakseimbangan volume cairan b.d prosedur tindakan pemberian terapi cairanl
Tanggal 11-11-2003 (Malam)
- Memantau tanda- tanda dehidrasi dan kelebihan cairan
- Mengganti cairan infus
- Mengatur tetesan infus
- Mengukur jumlah urine,cairan NGT klien
- Memeriksa turgor kulit dan tanda edem
- Balance cairan
Tanggal 13-11-2003(sore)
- Memeriksa turgor kulit dan edema
- Mengobservasi haluaran urine dan NGT
- Memonitor tetesan infus
- Mendokumentasikan Balance cairan
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S :
O : Turgor kulit baik, ekstremitas tidak edem
Infus netes lancar
Klien masih puasa
Balance cairan :
CM : 853 cc CK : 660cc IWL 370cc
BC : - 177 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya kuat menyusui,sudah mengganti kantung kencing 3 kali sejak pagi
O : Anak sdh tidak terpasang Kateter,
Anak sudah tidak puasa
Diit bubur susu
Cairan NGT(-) di Klem
Turgor kulit baik
BC = 0
A : Masalah tidak menjadi actual
P : Obsevasi terus keseimbangan volume cairan klien
5
Risiko infeksi b.d prosedur invasive dan pembedahan (incisi luka operasi)
Tanggal 11-11-2003 (Malam)
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- Memonitor balutan luka operasi, insersi infus, selang NGT,selang Anus
- Memberi inj Metronidazol 82,5 mg IV
Tanggal 13-11-2003 (sore)
- Mencucui tangan sebelum dan sesudah tindakan
- Memberi inj. Metronidasol 82,5 mg IV
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Mengukur tanda-tanda vital
Tanggal 14-11-2003 (pagi)
- Mengukur Tanda-tanda Vital
- Dressing infus,luka dan NGT
- Memberi injeksi Ceftriaxon 850 mg IV
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : -
O : Tanda-tanda infeksi ( - )
TTV :: Suhu : 37oC, Nadi 128 x/mnt
R : 40 x/mnt
A : Kliem nasih berisiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : -
O : Tanda-tanda infeksi(-)
Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt
A : Klien mash berisiko thd infeksi
P : intervensi lanjutkan
Tanggal 14-11-03 Pk.13.00
S : -
O : Tanda-tanda infeksi(-)
Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt
A : Klien mash berisiko thd infeksi
P : intervensi lanjutkan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Abdul Azis
Tanggal Praktek : 10 – 15 November 2003
Tempat praktek : Ruang D2 Bedah Anak RS.Dr.Sardjito Jogjakarta
I. IDENTITAS DATA. No. RM : 1078648 Tgl masuk : 13 Oktober 2003
Nama : An.W Tgl Pegkajian : 11 November 2003
TTL : 1 Januari 2002
Usia : 1 tahun 10 Bulan 10 Hari
Nama Ayah : Sukirno
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Nama ibu : Mairin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Klesem RT 6/1 Klesem Kebon Agung Pacitan Jatim
II. KELUHAN UTAMA
Perut sering kembung dan Buang Air Besar sedikit-sedikit tapi cair
III. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke UGD RSS dikeluhakan oleh keluarga sejak 2 bulan post sigmoidostomy sering kembung dan muntah. Klien BAB lewat stoma konsistensi cair,sedikit-sedikit,tidak ada darah,tidak demam dan BAK normal. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter diputuskan untuk dilakukan revisi stoma dan biopsy dan diberikan terapi : Ceftriaxon 1 x 1 gr, Metronidasol 3 x 100mg,Diit Low Residu,Irigasi Stoma dengan Nacl + Laxoberon 100cc : 1cc.
Riwayat penyakit Dahulu
Klien adalah adalah penderita Megacolon Congenital telah dilakukan Sigmoidostomy 6 bulan yang lalu ( 8 April 2003 ) ketika anak berumur 11 bulan. Klien rajin berobat untuk kontrol dan sejak 1 bulan yang lalu MRS karena terdapat keluhan sering kembung dan BAB cair dan sedikit-sedikit sehingga diputuskan untuk dilakukan revisi sigmoidostomy.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di Pol.Kebidanan RSS sebanyak 9 kali dan selama kehamilan tidak ada keluhan.
2. Intra natal : Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir dirumah ditolong oleh Bidan dengan BBl 3500 gram langsung menangis dan kondisi saat lahir sehat.
3. Post natal : Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di Bidan. Kondisi klien pada masa itu sehat tak ada keluhan dalam buang air besar hanya frekuensinya 2-3 hari sekali
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.
1. Penyakit waktu kecil : Megacolon Congenital
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Bulan April 2003 dengan keluhan perut membesar,kembung dan susah BAB
3. Obat-obatan yang digunakan : Anak belumpernah diberikan obat sendiri selain dari petugas kesehatan
4. Tindakan (operasi) : Sigmoidostomy
5. Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
6. Kecelakaan : Anak belum pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : Lengkap
• Hepatitis B I,II,III
• BCG 1 Kali
• DPT I,II,III
• Polio I,II,III,IV
• Campak 1 kali
V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)
Keterangan : ………….. : Klien : Laki-laki : Perempuan
Klien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Orang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan baik di RS maupun di Bidan.
2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : Anak suka makan bubur susu
Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring
Pola makan/jam : Selama di RS saat pengkajian Post SOAVE klien masih puasa
Jenis makanan : Total Parental Nutrisi (TPN)
3. Aktivitas : Aktivitas klien terbatas di tempat tidur,baru pada tahap miring-miring
4. Tidur dan istirahat
• Pola tidur : Anak tidur cukup 10-15 jam
• Kebiasaan sebelum tidur : Ditemani/dikeloni oleh ibunya
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
• Tidur siang Anak selalu tidur siang
5. Eleminasi :
• BAB : Anak BAB melalui selang Anus (Rectal Tube)
Konsistensi lembek warna kecoklatan
• BAK : Anak BAK melalui foley catheter,lancar jumlah 250 cc/hari
6. Pola hubungan
• Yang mengasuh : Anak diasuh sendirimoleh orang tuanya
• Hubungan dengan : Hubungan antar anggota keluarga baik
anggota keluarga
• Hubungan anak dengan : Hubungan baik
Orang tua
• Pembawaan secara : Anak berpenampilan gemuk dan montok
Umum
• Lingkungan rumah : Lingkungan rumah cukup bersih,rumah permanen milik sendiri.
7. Koping keluarga :
• Stressor pada anak/keluarga : Anak takut dan menangis setiap,kali perawat datang mendekati anak. Keluarga berharap anaknya cepat sembuh karena ibu merasa sudah bosan tinggal di RS.
8. Kongnitif dan persepsi
• Pendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaran
• Penglihatan : Penglihatan anak normal
• Penciuman : Penciuman anak baik
• Taktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar serta dapat membedakan rasa makanan yang menurutnya enak atau tidak.
9. Konsep diri : Konsep diri anak belum dapat dikaji.
( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)
10. Seksual : Anak berjenis kelamin laki-laki. Tidak femosis
11. Nilai dan kepercayaan : Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan taat beribadah.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : KU lemah,kesadaran CM anak tampak menahan sakit
TB/ BB/LLA : 75,5 Cm/10,8 Kg/16 Cm
Lingkar kepala : 49 Cm
Mata : Conjuctiva tidak anemis,Sklera tidak ikterus
Hidung : Tidak ada kelainan,Discharge (-) terpasang selang NG
Mulut : Mulut bersih.gigi tidak caries
Telinga : Tidak ada kelainan,discharge (-)
Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran kel.limfe
Dada : Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
Jantung : Buyi Jantung I-II Dbn, tak ada bising jantung
Paru-paru : Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada
Perut : Distensi abdomen(-),kembung(-),terdapat balutan luka post penutupan sigmoidostomy transversal dibawah pusat, tanda-tanda perdarahan
(-), peristaltic usus (+) lemah
Genetalia : Terpasang DC,genetalia bersih tidak femosis,pada anus punctum (+) warna merah lendir (+),terpasang Rectal Tube
Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus,gerakan ekstemitas baik,tidak ada edema
Kulit : Kulit bersih,turgor kulit normal
Tanda vital : Suhu 38C, Nadi 132x/mnt, Respirasi 40 x/mnt
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis : Megacolon Congenital Post Sigmoidostomy,Post SOAVE,Post Appendiktomy Insidental
2. Tindakan operasi : Sigmoidostomy,Soave dan Appendiktomy Incidental
3. Status nutrisi : Diit Parental Nutrisi,pasien dipuasakan
4. Status cairan : 1 cc/Kg BB/hari
5. Obat-obatan : Infus KaEN3B : Amiparen Ped : IV lipid
(950 cc: 200 cc : 30 cc) = 1180 cc/24 jam
Injeksi Ceftriaxon 1 x 850 mg
Injeksi Metronidasol 3 x 82,5 mg
Novalgin 3 x 100mg
Cimetidine 3 x 1/3 ampul
6. Aktivitas : Tidur miring-miring
7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV, Irigasi RT dengan Nacl hangat : Laxoberon
(100cc : 1cc) pagi – sore,Irigasi punctum dengan
larutan Nacl + betadine 1% setiap 2 jam,rawat infus,NGT,
selang kateter dan selang Anus.
8. Hasil laboratorium :
Tanggal 10-11-2003 : WBC = 24,13 RBC = 5,48 HGB = 10,2 HCT = 33,2 PLT = 366
Na = 132 K = 3,8 Cl = 104 Albumin = 2,57
Tanggal 11-11-2003 : WBC = 20,16 RBC = 5,66 HGB = 11,7 HCT = 37 PLT = 239
TP = 4,69 ALB = 2,6
AGD : pH = 7,316 pCo2 = 17,1 pO2 =122,4 HCO3 = 8,4 BE : -16,0 SO2 = 99,8%
9. Hasil Rontgen :
Rontgen Thorax 22-10-2003 : Pulmo tak tampak ada kelainan ,Konfigurasi Cor normal.
Lopografi 26-9- 2003 : Panjang anal canal 2 cm,diameter rectum 2,5 cm,
diameter colon sigmoid 1,5 cm,
diameter colon desenden 5 cm,colitis di Colon desenden.
Lopografi 22-10-2003 : Kaliber colon terlebar 4 cm dgn penyempitan kaliber
colon sigmoid proksimal.Tak nampak tanda-tanda colitis
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).
1. Personal Sosial
Anak dapat menggunakan sendok,membuka pakaian,menyuapi boneka dan gosok gigi dengan bantuan
2. Motorik halus
Anak dapat mencoret-coret, ambil manik-manik yang ditunjuk,menyusun menara 2 kubus,menyusun menara 4 kubus dan menyusun menara 6 kubus
3. Bahasa
Anak dapat menunjuk gambar,menyebut 1 gambar,bagaian badan dan bicara sebagian dimengerti.
4. Motorik kasar
Anak dapat berjalan naik tangga,lari,melompat dan belum dapat menendang dan melempar bola.
Interpretasi hasil penilaian anak W adalah Normal.
XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.
Tanggal 13-10-2003 : Masuk RS pro Revisi stoma dan Biopsi
Tanggal 15-10-2003 : Biopsi di Poliklinik Bedah dengan hasil Biopsi Colon sigmoid Proksimal : Ganglion (+).
Tanggal Mendapat terapi infus KaEn 3A : Amiparen = 1040 cc/24 jam dan antibiotik Ceftriaxon 1 x 1 gram, Metronidazol 3 x 100 mg.
Tanggal 20-10-2003 : Infus Aff,obat ganti oral : Fixef sirup dan Pondek sirup
Tanggal 22-10-2003 : Lopografi
Tanggal 25-10-2003 : Anak batuk pilek, consul UPA therapy ( + )
Tanggal 28-10-2003 : Konsul PRM dan Pulmo anak : program chest fisioterapi dan nebuliser
Diagnose : asma Bronchiale.
Tanggal 30-10 sampai 6-11-2003 : Perbaikan KU
Tanggal 7-11-2003 : Colon preparasi
Tanggal 8-11-2003 : Anal dilatasi
Tanggal 10-11-2003 : Operasi SOAVE
XII .ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1
2
3
4
5
Data Subyektif
- Ibu mengatakan anaknya rewel dan menangis terus
Data Obyektif
- Anak gelisah berusaha menarik-narik tangannya yang difiksasi
- Wajah Anak meringis menahan sakit
- Skala nyeri(face scale) : 4
(nyeri sedang-berat)
Data Subyektif
- Ibu mengeluh badan anaknya panas dan anak rewel
Data Obyektif
- Suhu : 38OC Nadi : 140 x/mn
RR : 40 x/mnt.
Data Subyektif : -
Data Obyektif
- Post op SOAVE
- Peristaltik usus lemah
- Terpasang NGT
- Anus : prolaps colon proksimal,punctum(+)terpasang RT feses (-)
Data Subyektif
- Ibu mengatakan anaknya minta minum terus
Data Obyektif
- Anak dipuasakan
- Intake cairan : TPN
- Balance cairan : + 243 cc/12 j
Data Subyektif : -
Data Obyektif
- Terpasang Infus,NGT,RT
- Terdapat luka incisi operasi melintang dibawah pusat
- Al : 24,13 ALB : 2,57
HB : 10,2
Insisi luka operasi
Peningkatan metabolisme sekunder thd insisi luka operasi
Peristaltik usus tidak adekuat
Prosedur pemberian terapi cairan
Prosedur invasive dan tindakan pembedahan
Nyeri akut
Hipertermi
Risiko Konstipasi
Risiko ketidakseimbangan volume cairan
Risiko infeksi
CATATAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Dx.Keperawatan/Masalah Kolaborasi Implementasi Evaluasi
1
Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
Tanggal 11-11-2003 pk.21.00
- Mengkaji skala nyeri dengan
face scale (0-5)
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengubah posisi klien sesuai yang diinginkan.
- Mengevaluasi istirahat tidur klien
- Membatasi pengunjung dan membatasi petugas yang menolong klien
- Memberi suntikan Novalgin 100 mg IV
Tanggal 13-11-2003 pk 16.00
- Mengkaji skala nyeri klien
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memberi injeksi Novalgin 100mg IV
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : Ibu klien mengatakan anak tidak rewel semalam
O : Anak tidur nyenyak
Suhu : 37 C, R : 28 x/mnt Nadi : 120x/mnt
Skala Nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya jarang rewel
O : Anak dapat bercanda dengan ibunya
Wajah tampak rileks
Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt
Skala Nyeri 1
A : Masalah teratasi
P : Intervensi stop
2
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme sekunder thd insisi pembedahan
Tanggal 11-11-2003 Pk.21.00
- Mengukur suhu klien
- Memberi kompres hangat pada dahi ,aksila dan daerah inguinal
- Memberi injeksi Metronidazol 82,5 mg
- Mengobservasi KU
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas lagi
O : Suhu : 37 C, R : 28 x/mnt Nadi : 120x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi lanjutkan sampai anak bebas panas
3
Risiko Konstipasi berhubungan dengan peristaltic usus yang tidak adekuat
Tanggal 11-11-2003 Pk.21.00
- Mengukur peristaltic usus klien
- Mengobservasi tanda-tanda distensi,kembung pada perut pasien
- Mengkaji pola defekasi,jumlah dan konsistensi
- Melakukan irigasi melalui Rectal Tube dengan Nacl hangat 100 cc
- Memonitor keluaran feses setelah irigasi
- Mempertahankan kepatenan NGT dan RT
Tanggal 13-11-2003 (sore)
- Irigasi Colon dengan Nacl hangat 100cc
- Mengobservasi distensi abdomen
- Membantu memberi diit susu cair
Tanggal 14-11-2003 (pagi)
- Mengobservasi keluaran RT
- Mengobservasi distensi abdomen
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : Ibu klien mengatakan sudah mengganti kantong plastik 2 kali sejak tadi malam.
O : Peristaltik usus (+)
Irigasi lancar, faeses (+) lembek warna coklat,perut klien tidak tegang, tdk kembung cairan NGT(-)
A : Masalah teratasi tapi klien masih berisiko sebagian
P : Lanjutkan intervensi Irigasi RT sore
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : Ibu klien mengatakan bhw sdh mengganti plastik pada RT 3 kali sejak pagi
O : Feses (+ ),konsistensi lembek,perut tidak tegang dan tidak kembung
A : masalah teratasi tapi klien masih berisiko terjadi konstipasi
P : lanjutkan intervensi Irigasi P-S
Tanggal 14-11-03 Pk.13.00
S : Ibu klien sudah mengganti plastik pada RT 2 kali sejak pagi
O : Feses(+) konsistensi lembek warna coklat
Perut klien tidak kembung dan tidak tegang.
A : Masalah teratasi tapi klien msh berisiko
P : Lanjutkan intevensi Irigasi P-S
4
Risiko Ketidakseimbangan volume cairan b.d prosedur tindakan pemberian terapi cairanl
Tanggal 11-11-2003 (Malam)
- Memantau tanda- tanda dehidrasi dan kelebihan cairan
- Mengganti cairan infus
- Mengatur tetesan infus
- Mengukur jumlah urine,cairan NGT klien
- Memeriksa turgor kulit dan tanda edem
- Balance cairan
Tanggal 13-11-2003(sore)
- Memeriksa turgor kulit dan edema
- Mengobservasi haluaran urine dan NGT
- Memonitor tetesan infus
- Mendokumentasikan Balance cairan
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S :
O : Turgor kulit baik, ekstremitas tidak edem
Infus netes lancar
Klien masih puasa
Balance cairan :
CM : 853 cc CK : 660cc IWL 370cc
BC : - 177 cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : Ibu klien mengatakan anaknya kuat menyusui,sudah mengganti kantung kencing 3 kali sejak pagi
O : Anak sdh tidak terpasang Kateter,
Anak sudah tidak puasa
Diit bubur susu
Cairan NGT(-) di Klem
Turgor kulit baik
BC = 0
A : Masalah tidak menjadi actual
P : Obsevasi terus keseimbangan volume cairan klien
5
Risiko infeksi b.d prosedur invasive dan pembedahan (incisi luka operasi)
Tanggal 11-11-2003 (Malam)
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
- Memonitor balutan luka operasi, insersi infus, selang NGT,selang Anus
- Memberi inj Metronidazol 82,5 mg IV
Tanggal 13-11-2003 (sore)
- Mencucui tangan sebelum dan sesudah tindakan
- Memberi inj. Metronidasol 82,5 mg IV
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Mengukur tanda-tanda vital
Tanggal 14-11-2003 (pagi)
- Mengukur Tanda-tanda Vital
- Dressing infus,luka dan NGT
- Memberi injeksi Ceftriaxon 850 mg IV
Tanggal 12-11-03 Pk.07.00
S : -
O : Tanda-tanda infeksi ( - )
TTV :: Suhu : 37oC, Nadi 128 x/mnt
R : 40 x/mnt
A : Kliem nasih berisiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 13-11-03 Pk.20.00
S : -
O : Tanda-tanda infeksi(-)
Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt
A : Klien mash berisiko thd infeksi
P : intervensi lanjutkan
Tanggal 14-11-03 Pk.13.00
S : -
O : Tanda-tanda infeksi(-)
Suhu : 36,8OC Nadi 120 x/mnt,R : 28 x/mnt
A : Klien mash berisiko thd infeksi
P : intervensi lanjutkan
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar